Ако сте стигнали дотук след резултат от кръвно изследване, вероятно вече знаете колко внимание получава ракът на простатата. Книги, кампании, месец с цвят, рискови калкулатори.
Сега опитайте да си спомните кога за последно сте чели нещо за аденома.
Той засяга несравнимо повече мъже. Отговорен е за повечето случаи на повишено PSA. Промени живота на милиони хора — не драматично, а бавно, по няколко минути на нощ. И се обсъжда толкова рядко, че повечето мъже научават името му едва когато го чуят от уролога.
Тази статия е опит да се поправи това.
Най-напред: това не е рак и не става рак
Доброкачествената простатна хиперплазия — аденомът — е увеличаване на простатата заради повече клетки, не заради променени клетки. Точно това значи „хиперплазия“: повече от нещо нормално.
Трябва да се каже ясно, защото недоразумението е масово: аденомът не е предрак, не прераства в карцином и наличието му не повишава риска от рак на простатата. Мъж може да има и двете едновременно — просто защото и двете са чести след определена възраст — но едното не води до другото.
Разликата личи и в произхода им. И тук е най-полезното нещо в цялата статия.
Защо аденомът вдига шум, а ракът мълчи
Простатата не е еднородна топка тъкан. Тя има зони, и те се държат различно.
Преходната зона е малка област точно около уретрата — канала, по който минава урината. Периферната зона е външният слой, откъм ректума, далеч от канала.
Аденомът възниква почти винаги в преходната зона. Карциномът — в огромното мнозинство от случаите — в периферната.
От това географско обстоятелство следва почти всичко останало:
Аденомът притиска канала от първия момент. Затова дава оплаквания рано, при малък обем, и затова човек отива на лекар сам.
Карциномът расте далеч от канала. Затова в ранните си стадии не дава никакви симптоми — и затова се търси с кръвно изследване, а не се чака да се обади.
Оттук идва и една опасна житейска логика, която си струва да бъде разрушена на място:
„Уринирам нормално, значи простатата ми е наред.“
Не следва. Добрата струя казва нещо за преходната зона. За периферната не казва нищо.
И обратната грешка, също толкова честа:
„Ставам пет пъти през нощта — сигурно е рак.“
Също не следва. Пет ставания през нощта говорят много силно за аденом и много слабо за карцином, именно защото ракът рядко е там, където е каналът.
Колко чест е
Числата идват от посмъртни изследвания — единственият начин да се установи колко мъже наистина имат аденом, а не колко имат оплаквания от него.
| Възраст | Дял с хистологичен аденом |
|---|---|
| 41–50 г. | 23% |
| 51–60 г. | 42% |
| 61–70 г. | 71% |
| 71–80 г. | 82% |
По Berry и съавтори, 1984 г.
Погледнете тези проценти още веднъж. На 70-годишна възраст аденомът не е болест на малцинството — той е правило. По-необичайно е да го нямаш.
Но хистологията не е живот. Оплаквания — умерени до тежки — има при около един от осем мъже на 40-50 години и около един от трима над 65. Тоест между „има аденом“ и „страда от аденом“ има голяма разлика.
Тази разлика е следващият въпрос.
Защо размерът почти не предсказва оплакванията
Мъж с простата от 100 милилитра може да уринира без никакъв проблем. Друг, с 35 милилитра, може да става пет пъти на нощ и да не може да пътува с автобус.
Това изглежда безсмислено, докато не се види механизмът. Препятствието пред потока има две части, и те са напълно различни по природа.
Статичната част е самата тъкан. Обемът, който физически стеснява канала. Тя се мени бавно — за години — и единственото, което я намалява, е свиване на жлезата или махане на тъкан.
Динамичната част е тонусът на гладката мускулатура в простатата и шийката на мехура. Тези мускули са под командата на алфа-рецептори и могат да стегнат канала за секунди. Те обясняват защо оплакванията се менят от ден на ден, защо се влошават при стрес, студ и умора, и защо един мъж с малка простата може да е по-зле от друг с голяма.
Запомнете това разделение — то е цялата логика на лечението. Двата основни класа лекарства при аденом атакуват точно тези две различни неща, затова действат с различна скорост и затова понякога се дават заедно.
Има и трети участник, който рядко се споменава: самият пикочен мехур. След години работа срещу съпротивление стената му се променя — удебелява се, става по-малко еластична и по-раздразнима. Част от оплакванията идват вече не от простатата, а от уморения мехур. Затова понякога след успешна операция честотата на уриниране не изчезва напълно: препятствието е махнато, но мехурът помни.
Попълнете си оценката сам — отнема две минути
Има международен въпросник, IPSS, който уролозите по цял свят използват. Не е сложен и няма причина да не го попълните преди прегледа — ще направите разговора несравнимо по-полезен.
Седем въпроса. За всеки отговаряте с число от 0 до 5:
0 — никога · 1 — по-рядко от един път на пет · 2 — по-малко от половината пъти · 3 — около половината пъти · 4 — повече от половината пъти · 5 — почти винаги
Въпросите, за последния месец:
- Усещали ли сте, че мехурът не се е изпразнил докрай след уриниране?
- Налагало ли се е да уринирате отново по-малко от два часа след предишния път?
- Прекъсвала ли се е струята и започвала ли е отново?
- Трудно ли ви е било да отложите уринирането?
- Била ли е струята слаба?
- Налагало ли се е да напъвате, за да започнете?
- Колко пъти ставате през нощта? (тук числото е просто броят ставания — от 0 до 5)
Съберете. Максимумът е 35.
| Сбор | Тежест |
|---|---|
| 0–7 | лека |
| 8–19 | умерена |
| 20–35 | тежка |
И има осми въпрос, който не влиза в сбора, но често е най-важният:
Ако трябва да живеете с уринирането си такова, каквото е днес, до края на живота си — как бихте се чувствали?
От 0 (отлично) до 6 (ужасно).
Този въпрос решава повече от сбора. Мъж с 18 точки, който не се притеснява, и мъж с 12 точки, който е спрял да излиза вечер, имат различни проблеми и заслужават различни решения. Числото описва симптома; осмият въпрос описва живота.
Какво прави лекарят — и какво не е нужно веднага
Разумното първоначално изследване е кратко:
Разговор и въпросникът. Кога започна, какво се промени, какви лекарства приемате.
Ректално изследване. Неприятно за десет секунди, информативно. Оценява размер и — по-важно — дали повърхността е гладка. Аденомът е гладък и еластичен; твърд възел е друг разговор.
Изследване на урина. Да се изключи инфекция и кръв, които дават същите оплаквания.
PSA. Тук се налага уточнение, и то голямо.
Остатъчна урина. Ехография веднага след уриниране — колко е останало в мехура. Безболезнено и много показателно.
Урофлоуметрия. Уринирате в апарат, който мери скоростта на струята. Превръща усещането „слаба струя“ в число.
Обем на простатата. Ехографски. Има значение не толкова за диагнозата, колкото за избора на лечение — виж по-долу.
Какво не е нужно в началото: биопсия (при чисто аденомна картина няма основание), ЯМР (при съмнение за карцином — да, но това е друг въпрос), уродинамика (запазва се за неясни случаи).
За PSA при аденом
Аденомът вдига PSA. Повече тъкан означава повече произведен белтък. Това е най-честата причина за стойност над границата изобщо — по-честа от рака.
Затова повишеното PSA при мъж с уголемена простата не е изненада и не е присъда. То е число, което иска контекст: обемът на простатата, свободното PSA, посоката във времето. (Прочети повече: „PSA 4,8. Какво означава това число — и какво не означава“.)
И един капан, който трябва да се повтаря: ако приемате финастерид или дутастерид, вашето PSA е приблизително наполовина от истинското. След около шест месеца прием стойността пада двойно. Лекарят трябва да знае, че ги пиете — включително ако са ви изписани за косопад.
Стълбата на лечението
Най-полезният начин да се мисли за аденома е като за стълба. Качвате се само докогато трябва, и слизате, когато може.
Стъпало 0 — наблюдение и промяна в навиците
Подценявано е незаслужено. При лека симптоматика и непритеснен човек това е пълноценен избор, а не отлагане.
Аденомът не е състояние, което неизбежно се влошава. При значителна част от мъжете оплакванията остават стабилни години наред, а при някои се подобряват сами.
Какво реално помага:
- Разпределяне на течностите. Не по-малко общо, а по-малко вечер. Спрете приема два-три часа преди лягане.
- Кофеин и алкохол. И двете са диуретици и дразнят мехура. Намаляването им е най-бързата промяна с видим ефект.
- Двойно изпразване. След като свършите, изчакайте половин минута и опитайте отново. Често излиза още.
- Уриниране по график, а не при първия сигнал — учи мехура да чака.
- Запек. Пълното черво притиска отзад. Звучи дребно, не е.
- Движение. Заседналият начин на живот влошава; редовната физическа активност е свързана с по-малко оплаквания.
Стъпало 1 — алфа-блокери
Тамсулозин, силодозин, алфузозин, доксазозин, теразозин.
Какво правят: отпускат гладката мускулатура — динамичната част от препятствието.
Колко бързо: дни до две седмици. Това е най-бързото облекчение, което съществува при аденом.
Какво не правят: не свиват простатата, не променят хода на състоянието, не намаляват дългосрочно риска от задръжка или операция.
Цена: замайване и спадане на кръвното при ставане, особено в началото и особено при по-старите представители. И ретроградна еякулация — семенната течност тръгва назад към мехура вместо навън. Безвредно е, но за част от мъжете е неприемливо, а почти никога не им се казва предварително. Силодозин го дава най-често, алфузозин — най-рядко.
Още нещо: ако предстои операция на катаракта, кажете на офталмолога, че приемате алфа-блокер. Има синдром на отпуснатия ирис, който усложнява операцията, и хирургът иска да знае предварително.
Стъпало 2 — инхибитори на 5-алфа-редуктазата
Финастерид, дутастерид.
Какво правят: намаляват превръщането на тестостерона в дихидротестостерон — хормона, който поддържа растежа на жлезата. Простатата действително се свива, с около 20-25% за шест до дванайсет месеца.
Колко бързо: бавно. Преди шестия месец не очаквайте нищо.
За кого работят: само при действително уголемена простата — над около 30-40 милилитра. При малка жлеза ползата е малка, а страничните ефекти остават. Затова обемът се мери, преди да се предпише.
Какво още правят, и то е важно: те са единствените, за които е доказано, че намаляват риска от остра задръжка на урина и от операция.
Цена: понижено либидо, еректилни затруднения и намален обем на еякулата при малка част от приемащите. Обсъжда се и дали при някои мъже оплакванията продължават след спирането — въпросът не е затворен и честността изисква да бъде споменат, а не премълчан. И, отново: свалят PSA наполовина.
Стъпало 3 — комбинация
Тук има истински данни, не мнения.
Проучването MTOPS проследи 3 047 мъже средно 4,5 години, разпределени на четири групи: плацебо, доксазозин, финастерид, и двете заедно.
| Намаление на риска от прогресия | |
|---|---|
| Доксазозин сам | 39% |
| Финастерид сам | 34% |
| И двете заедно | 66% |
Комбинацията не просто събира двата ефекта — тя дава повече от сбора им.
А за най-тежките изходи разликата е още по-подчертана:
| Остра задръжка на урина | Инвазивно лечение | |
|---|---|---|
| Доксазозин сам | без значим ефект | без значим ефект |
| Финастерид сам | −68% | −64% |
| Комбинация | −81% | −67% |
Прочетете първия ред още веднъж. Алфа-блокерът облекчава симптомите, но не променя хода на състоянието. Човек може да се чувства по-добре години наред и въпреки това да върви към същата операция. Това не е аргумент против алфа-блокерите — те правят точно онова, за което са — а аргумент срещу мисленето, че щом е по-добре, значи проблемът е решен.
По-късното проучване CombAT — 4 844 мъже, четири години, дутастерид срещу тамсулозин срещу комбинация — потвърди същата посока.
Цената на комбинацията е сборът от страничните ефекти на двете. Затова тя не е начало, а решение за мъж с голяма простата и реален риск от влошаване.
Стъпало 4 — миниинвазивни процедури
Последните петнайсет години промениха този раздел повече от всичко друго и голяма част от промяната още не е достигнала до общата представа.
Водна пара (Rezūm). През уретрата се вкарват няколко впръсквания водна пара в простатната тъкан, по около девет секунди всяко. Парата отдава топлина, тъканта умира и се резорбира от организма за седмици. Амбулаторна процедура.
Данните от петгодишното проследяване: подобрение на IPSS с около 48% спрямо изходното, 4,4% от мъжете са имали нужда от повторна намеса за пет години, и — което е същественото — еякулацията се запазва. Докладваната ретроградна еякулация е около 3%, тоест практически на изходното ниво.
Механично повдигане (UroLift). Поставят се малки импланти, които буквално дръпват настрани двата дяла и отварят канала, без да се реже или нагрява тъкан. Ефектът е незабавен, еякулацията също се запазва. Подходящ е при определена форма на жлезата — не при всяка.
Това са процедури за мъж с умерени оплаквания, който иска повече от лекарства, но не е готов за операция и държи на сексуалната функция.
Стъпало 5 — хирургия
TURP — трансуретралната резекция — е методът, с който всичко останало се сравнява от десетилетия. Тъканта се изрязва отвътре, през канала. Резултатът е най-голямото и най-трайно подобрение на потока.
Цената е известна и трябва да бъде казана предварително: ретроградна еякулация при мнозинството оперирани. В британския национален одит на простатектомиите от 1997 г. честотата ѝ е 68%. Методиката оттогава се подобри, но този конкретен ефект остава правило, не изключение. Еректилната дисфункция е значително по-рядка — в същия одит 6,5%.
HoLEP и подобните енуклеационни техники с лазер махат цялата аденомна тъкан, не само част от нея. Подходящи са и при много големи жлези, където TURP става рискована, и имат по-ниска честота на повторна операция. Изискват обучен оператор и затова не се предлагат навсякъде.
Отворената аденомектомия остава за много големи простати там, където няма лазерна техника.
Сравнението накратко
| Скорост | Свива ли жлезата | Еякулация | Трайност | |
|---|---|---|---|---|
| Навици | седмици | не | незасегната | зависи |
| Алфа-блокер | дни | не | често ретроградна | докато се приема |
| 5-ARI | месеци | да, 20-25% | възможни ефекти | докато се приема |
| Комбинация | дни + месеци | да | сбор от двете | докато се приема |
| Водна пара | седмици | частично | обикновено запазена | ~95% без повторна за 5 г. |
| UroLift | дни | не | обикновено запазена | по-малка от хирургията |
| TURP / HoLEP | веднага | да, трайно | ретроградна при мнозинството | най-висока |
Капанът, за който почти никой не предупреждава
Мъж с аденом влиза в аптека със запушен нос. Купува обичайното средство за настинка. През нощта не може да уринира изобщо и отива в спешно отделение с катетър.
Това се случва редовно и е почти напълно предотвратимо.
Деконгестантите — псевдоефедрин, фенилефрин — стягат гладката мускулатура навсякъде, включително в шийката на мехура. Те са точната противоположност на алфа-блокера.
Антихистамините от по-старите поколения и много средства „за настинка и грип“ имат антихолинергично действие, което отпуска мускулатурата на самия мехур. Мехурът не може да се свие достатъчно.
Комбинираните препарати за настинка често съдържат и двете.
Списъкът продължава с някои лекарства за стомах, за алергия, за сън и някои антидепресанти. Правилото е просто: при аденом всяко ново лекарство — включително без рецепта — се споменава пред лекаря или фармацевта.
Кога не се чака
Повечето от тази статия е за това, че бързането рядко помага. Има обаче състояния, при които е обратното.
- Пълна невъзможност за уриниране при пълен мехур. Остра задръжка. Спешно.
- Кръв в урината. Може да е от аденома, може да не е. Изследва се.
- Повтарящи се инфекции на пикочните пътища.
- Камъни в мехура.
- Влошаваща се бъбречна функция, открита в кръвно изследване.
- Голямо количество остатъчна урина, което расте при проследяване.
Тези не са аргументи за паника. Те са границата, отвъд която наблюдението престава да бъде разумен избор и се превръща в отлагане.
Какво още не знаем
Честността изисква и този раздел.
Не знаем защо аденомът расте бързо при един мъж и изобщо не расте при друг. Няма надежден начин да се предскаже чий случай ще се влоши.
Не знаем защо размерът толкова слабо съответства на оплакванията — имаме механизми, които обясняват част от разминаването, но не цялото.
Не знаем доколко храненето и начинът на живот влияят на самото развитие на аденома, за разлика от влиянието им върху симптомите, което е по-добре документирано.
И не е напълно изяснен въпросът за продължителните сексуални оплаквания при малка част от мъжете, приемали 5-алфа-редуктазни инхибитори.
Всеки, който ви представи тези въпроси като решени, е по-уверен от науката.
Пет въпроса, които си струват на прегледа
- Какъв е обемът на простатата ми? Той решава дали едни лекарства изобщо имат смисъл.
- Колко остатъчна урина имам? Това е числото, което ще следим.
- Този медикамент облекчава ли симптома или променя хода? Различни неща са.
- Как ще се отрази на еякулацията? Въпросът е уместен и лекарят е длъжен да отговори.
- Ако изчакаме шест месеца, какво рискувам? При много мъже отговорът е „нищо“ — и това заслужава да бъде чуто.
И накрая
Аденомът е състояние, при което мнозинството мъже имат избор, а не предписание. Може да се наблюдава. Може да се лекува с таблетка. Може да се реши с процедура за един ден. Може да се оперира.
Това, което почти никога не е разумно, е да се живее с него, без да е разбран — да се става пет пъти на нощ години наред, защото „на тази възраст е нормално“.
Нормално е в смисъл че е често. Не е нормално в смисъл че няма какво да се направи.
Източници
- Berry S. et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. Journal of Urology, 1984.
- McConnell J. et al. The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia (MTOPS). New England Journal of Medicine, 2003.
- Roehrborn C. et al. The effects of dutasteride, tamsulosin and combination therapy on lower urinary tract symptoms (CombAT). Journal of Urology, 2008.
- McVary K. et al. Five-year results of water vapour thermal therapy for benign prostatic hyperplasia (Rezūm II). Journal of Urology / последващи анализи.
- National Prostatectomy Audit, Обединено кралство, 1997 — честоти на усложненията след TURP.
- Barry M. et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia (основата на IPSS). Journal of Urology, 1992.
- Европейска асоциация по урология (EAU) — Насоки за неневрогенни симптоми от долните пикочни пътища при мъже, актуално издание.
Статиите в този раздел се издават от SulfoStrength — официален дистрибутор на хранителна добавка за България, Румъния и Гърция. Статиите са резултат от насочена работа в тази област и търсене на отговори, които хората понякога не намират.
Текстът е информативен и не замества консултация с лекар. Решенията за изследвания и лечение се вземат от лекуващия лекар, с оглед на конкретния случай.
Повече за нас и за продуктите, които представяме: SulfoStrength
